PROTOCOLE DE MANAGEMENT DE L’INTUBATION AUX SOINS INTENSIFS

Il propose une check-list avec 10 items.

Avant l’intubation :

1. Présence de deux opérateurs

2. Remplissage vasculaire (NaCl 0.9% 500 ml) en l’absence d’œdème pulmonaire cardiogénique

3. Préparation de la sédation post-intubation

4. Préoxygénation pendant 3 minutes avec de la VNIPP en cas de détresse respiratoire aiguë (FiO2 100%, AI entre 5 et 15 cmH20 pour obtenir un volume courant (Vt) entre 6 et 8 ml/kg et PEEP de 5 cmH20)

Durant l’intubation :

5. Induction en séquence rapide : Étomidate 0.2-0.3 mg/kg ou Kétamine 1.5-3 mg/kg en association avec Succinylcholine 1-1.5 mg/kg en l’absence d’allergie, d’hyperkaliémie, d’acidose sévère, maladie neuromusculaire aiguë ou chronique, patient brûlé depuis plus de 48h, trauma médullaire

6. Manœuvre de Sellick

Après l’intubation :

7. Confirmation immédiate de la bonne position du tube par vérification de la capnographie préalablement connectée

8. Noradrénaline si la pression artérielle diastolique reste < 35 mmHg

9. Initiation de la sédation post-intubation

10. « Ventilation protective » initialement : Vt 6-8 ml/kg de poids idéal, PEEP = 5 cmH20, fréquence respiratoire 10-20 /min, FiO2 à 100%, pression de plateau < 30 cmH20

Dans cet article, les auteurs utilisent le MACOCHA score pour classer la difficulté prévisible de l’intubation.

M : Mallampati ≥ 3 = 5 points

A : Apnée obstructive du sommeil = 2 points

C : mobilité Cervicale limitée = 1 point

O : Ouverture de bouche < 3 cm = 1 point

C : Coma avec GCS ≥ 8 = 1 point

H : Hypoxémie sévère avec SpO2 < 80% en péri-intubation = 1 point

A : intubation par des non-Anesthésistes = 1 point

Score = 0 : Intubation facile prévisible.

Score = 12 : Intubation difficile prévisible

Un bundle, quelle bonne idée !!!

Cet article montre à quel point recourir à des protocoles ou des check-lists, bien loin de nous desservir, améliore nos pratiques.

Considérer les intubations de nos patients aux soins intensifs comme des intubations potentiellement toujours compliquées, permet de mieux nous y préparer.

Un « intubateur » averti en vaudrait-il deux ??!!

Des éléments peuvent être remis en cause ou adaptés à vos différentes habitudes ou pratiques.

Il est envisageable de débuter dès la phase « PRÉ-INTUBATION » la sédation « POST-INTUBATION », pour ainsi éviter les bolus après le geste.

L’utilisation de la manœuvre de Sellick est sujette à controverse, personnellement, je ne la pratique jamais.

Dès que j’ai affaire à un patient instable hémodynamiquement j’ai tendance à faire passer la Noradrénaline à faible dose avant même l’induction. Au pire, on peut l’arrêter rapidement.

Enfin l’utilisation du score MACOCHA est intéressante car là encore, pas seules les difficultés anatomiques de l’intubation sont considérées.